Iscrizione nuovo utente OspedaleDenominazione ospedale Indirizzo ( via/n ) Provincia Profilo Città RegioneAbruzzoBasilicataCalabriaCampaniaEmilia-RomagnaFriuli-Venezia GiuliaLazioLiguriaLombardiaMarcheMolisePiemontePugliaSardegnaSiciliaToscanaTrentino-Alto AdigeUmbriaValle d'AostaVenetoRichiedente ufficiale adesioneNome* Servizio di afferenza Cognome* Ruolo Cellulare Telefono Email* Referente per adesione Programma Naz. OspivaxNome Servizio di afferenza Cognome Ruolo Cellulare Telefono Email Requisiti base per inoltro richiestaModulo A – Richiesta adesione al P.N. Ospivax firmata dal legale rappresentante della Azienda Ospedaliera o suo delegatoCarica Upload File CaricaDownload fac-simile (Word)Evidenza documentale - in formato pdf - di Disposizione Regionale o Accordo Operativo tra Direzione Medica o Direzione Sanitaria della Struttura ospedaliera e Dipartimento di Prevenzione di riferimento (con esplicita evidenza del processo di registrazione delle vaccinazioni nell’anagrafe vaccinale)Carica Evidenza documentale - in formato pdf - di Disposizione Regionale o Accordo Operativo tra Direzione Medica o Direzione Sanitaria della Struttura ospedaliera e Dipartimento di Prevenzione di riferimento (con esplicita evidenza del processo di registrazione delle vaccinazioni nell’anagrafe vaccinale) CaricaEvidenza documentale di comunicazione alla Regione di appartenenza della richiesta di adesione al Programma Nazionale OspivaxCarica Evidenza documentale di comunicazione alla Regione di appartenenza della richiesta di adesione al Programma Nazionale Ospivax CaricaDati attività al momento della richiestaAmbulatorio dedicato PermanenteSiNoAmbulatorio dedicato OccasionaleSiNoSupervisione Dip. PrevenzioneSiNoAttività di report outputSi, almeno n.1/annoNoOfferta vaccinale di tutti i prodotti disponibiliSiNoAttività rivolta ai pazientiSiNoAttività rivolta agli Operatori SanitariSiNoAttività rivolta ai caregiversSiNoAccesso su prenotazioneSiNoAccesso liberoSiNoOfferta> 6 ore settimanali<6 ore settimanaliPresenza MediciSiNoSe si, di quale servizio Presenza Assistenti SanitariSiNoSe si, di quale servizio Presenza InfermieriSiNoSe si, di quale servizio Interesse ad implementare il servizioSiNoNote Only fill in if you are not human Condividi questa pagina
